Wozu diese Seite? Befürworter der Früherkennung neigen dazu, den Nutzen der Methoden überzubewerten und mögliche Schäden auszublenden, Gegner der Früherkennung neigen dazu, vor allem die Schäden zu betonen. Ich möchte dazu beitragen, dass die Krebsvorsorge als das gesehen wird, was sie ist: als eine Sammlung medizinischer Maßnahmen, deren Vor- und Nachteile nüchtern abgewogen werden sollten.

Von 2003 bis 2007 habe ich den Newsletter “Krebsvorsorge aktuell” herausgegeben, von 2008 bis 2011 den weniger aufwändigen, unregelmäßig erscheinenden “Rundbrief Krebsvorsorge”.

Rundbrief Krebsvorsorge 27:

Begräbnis erster Klasse für Ovar-Screening

24.6.2011

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

von niedergelassenen Ärzten wird verlangt, dass sie ihr Handeln an der wissenschaftlichen Evidenz ausrichten. Als Unternehmer müssen sie ihr Handeln aber auch an der wirtschaftlichen Evidenz ausrichten. Manchmal knirscht es, wenn diese beiden Ansprüche aufeinander treffen, wie etwa bei den individuellen Gesundheitsleistungen, kurz IGeL. Aktuelles Beispiel: Die Ergebnisse der PLCO-Studie zur Früherkennung des Ovarialkarzinoms machen alle Hoffnungen zunichte, dass sich mit Ultraschall oder Tumormarker die tumorspezifische Sterblichkeit verringern ließe. Die entsprechenden IGeL sind also nutzlos.

Das sind schlechte Nachrichten für Frauenärzte, denn sie sind im IGeL-Geschäft besonders aktiv: Laut der aktuellen Umfrage des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WidO) bieten sie 28,9 Prozent aller Individueller Gesundheitsleistungen (IGeL) an. Ein durchschnitttlicher Frauenarzt bringt es auf 544 IGeL-Offerten pro Jahr. Im Angebot befinden sich überwiegend Ultraschall- und Früherkennungsuntersuchungen, die über die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgehen. Ein Nutzen dieser Leistungen wird von den Anbietern einfach behauptet. So heißt es beispielsweise auf der Homepage einer Frauenarztpraxis: „Spätestens ab dem 50. Lebensjahr ist der zusätzliche vaginale Ultraschall sinnvoll, um bösartige Neubildungen (Gebährmutterhöhle, Eierstöcke) rechtzeitig zu erkennen bzw. auszuschließen.“

Beruhten solche Äußerungen bislang auf dem „Prinzip Hoffnung“ – schließlich hätten Studien in der Zukunft auch positive Ergebnisse bringen können –, ist es damit jetzt vorbei: Die PLCO-Studie hat dem Screening der Eierstöcke ein Begräbins erster Klasse bereitet. Anders als beim PSA-Test, dem die PLCO-Studie eine mögliche Mortalitätsreduktion bei einer längeren Nachbeobachtungszeit nicht absprechen wollte, lässt das Ergebnis zum Screening auf Eierstockkrebs keinen Interpretationsspielraum mehr zu: Nach vier beziehungsweise sechs Jahren Screenen mit dem Tumormarker CA-125 und transvaginalen Ultraschall waren nach 13 Jahren Follow up in der Screeninggruppe 118 Frauen an Eierstockkrebs gestorben, in der Kontrollgruppe 100. Die Autoren stellen unmissverständlich fest: „We conclude that the screening intervention, as implemented in this trial, was not effective in reducing mortality caused by ovarian cancer.“ Dem stehen jedoch Belege für deutliche Schäden gegenüber – durch zusätzliche Untersuchungen, Entfernungen von Eierstöcken, Diagnosen und Therapien in der Gruppe der gescreenten Frauen. Fazit: Kein Nutzen, viel Schaden.

Was bedeutet das für die Zukunft? Meines Erachtens genügt es nicht mehr, beide Früherkennungstest nicht zu empfehlen, es muss vielmehr von ihnen abgeraten werden. Noch heißt es beispielsweise in der S2k-Leitlinie „Diagnostik und Therapie maligner Ovarialtumoren“ von 2007: „Ein generelles Screening kann für das Ovarialkarzinom im Augenblick nicht empfohlen werden. Die derzeit vorliegenden Daten können nicht belegen, dass die routinemäßig durchgeführte Vaginalsonographie und die regelmäßige Bestimmung des Tumormarkers CA 125 die Früherkennung des Ovarialkarzinoms ermöglichen.“ Diese Formulierung, die etwa auch die Krebsgesellschaft NRW für ihr Patienten-Portal übernommen hat, war bislang zutreffend, jetzt ist sie es nicht mehr: Denn während die Daten bislang NICHT BELEGEN konnten, dass die Untersuchungen eine Früherkennung ERMÖGLICHEN, können die PLCO-Daten jetzt BELEGEN, dass die Untersuchungen eine Früherkennung NICHT ERMÖGLICHEN.

Noch vordringlicher sollten Informationen, die Frauen ein Screenen empfehlen, an die neuen Erkenntnisse der PLCO-Sudie angepasst werden. So schreibt die Deutsche Krebsgesellschaft auf ihrer Homepage: „Da das Risiko einer Erkrankung aber mit den Lebensjahren steigt, sollten Frauen in fortgeschrittenem Alter von sich aus jedes Jahr eine Untersuchung der Eierstöcke vornehmen lassen.“

Ich bin gespannt, wie lange es dauern wird, bis die Ergebnisse der PLCO-Studie zu allen Ebenen – von der Leitlinie über fachliche Sekundärquellen bis hin zu den Praxis-Informationen – durchsickern werden. Was die IGeL-Praxis angeht, wird der Impact die PLCO-Daten ein guter Gradmesser dafür sein, wie es um das Kräfteverhältnis zwischen wissenschaftlicher und wirtschaftlicher Evidenz im deutschen Gesundheitswesen steht.

Sehr optimistisch bin ich allerdings nicht, dass jetzt ein Ruck durch die Gynäkologen-Gemeinde gehen wird: Zum einen zeigt die zurückhaltende Formulierung in der bereits seit vier Jahren gültigen Leitlinie bis heute weder bei IGeL-willigen niedergelassenen Frauenärzten noch bei Fachorganisationen wie der Krebsgesellschaft Wirkung (dabei zitiert die Krebsgesellschaft die Leitlinie sogar explizit). Zum anderen werden auch andere Früherkennungsmaßnahmen propagiert, die wissenschaftlich längst nicht mehr haltbar sind, wie beispielsweise das Abtasten der weiblichen Brust und der jährliche statt dreijährliche Pap-Abstrich.

Herzliche Grüße

Christian Weymayr

PS: Ich möchte Sie bei der Gelegenheit auf den „Medien-Doktor“ aufmerksam machen. Der Medien-Doktor ist ein Projekt, in dem Medizinjournalisten die Beiträge von Kollegen nach festgelegten Kriterien bewerten. So soll das Bewusstsein für guten Medizinjournalismus gestärkt und langfristig dessen Qualität verbessert werden. Unter den bewerteten Artikeln ist auch ein Beitrag aus der FAZ über die PLCO-Studie. Mein Anteil am Medien-Doktor besteht in einer Pilotstudie mit Studierenden der FH-Gelsenkirchen sowie in der Tätigkeit als Gutachter.

Quellen:

PLCO-Studie:

Saundra S. Buys et al: Effect of Screening on Ovarian Cancer Mortality, The Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Randomized Controlled Trial, JAMA. 2011;305(22):2295-2303

http: //jama.ama-assn.org/content/305/22/2295.full.pdf

WidO-Umfrage:

Klaus Zok: Private Zusatzleistungen in der Arztpraxis, Ergebnisse einer Repräsentativ-Umfrage; WIdO-monitor 2010; 7(2):1–8

http: //www.wido.de/fileadmin/wido/downloads/pdf_wido_monitor/wido_mon_ausg2-2010_1210.pdf

Frauenarzt-Homepage:

http: //www.frauenarzt-heidelberg-gynaekologe.de/selbstzahlerleistungen.html

S2k-Leitlinie:

Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, AWMF-Leitlinien-Register Nr. 032/035 Entwicklungsstufe: 2k: Diagnostik und Therapie maligner Ovarialtumoren; AWMF 05/2007

http: //www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-035.pdf

Krebsgesellschaft NRW:

http: //www.krebs-check-nrw.de/b_frueherkennung/b_gyn_tumore

Deutsche Krebsgesellschaft:

http: //www.krebsgesellschaft.de/pat_ka_eierstockkrebs_frueherkennung,107741.html

Medien-Doktor:

http: //www.medien-doktor.de/2011/06/„schiffbruch-fuer-die-krebsmedizin“/



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Manchmal knirscht es, wenn diese beiden Ansprüche aufeinander treffen, wie etwa bei den individuellen Gesundheitsleistungen, kurz IGeL. Aktuelles Beispiel: Die Ergebnisse der PLCO-Studie zur Früherkennung des Ovarialkarzinoms machen alle Hoffnungen zunichte, dass sich mit Ultraschall oder Tumormarker die tumorspezifische Sterblichkeit verringern ließe. Die entsprechenden IGeL sind also nutzlos. Das sind schlechte Nachrichten für Frauenärzte, denn sie sind im IGeL-Geschäft besonders aktiv: Laut der aktuellen Umfrage des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WidO) bieten sie 28,9 Prozent aller Individueller Gesundheitsleistungen (IGeL) an. Ein durchschnitttlicher Frauenarzt bringt es auf 544 IGeL-Offerten pro Jahr. Im Angebot befinden sich überwiegend Ultraschall- und Früherkennungsuntersuchungen, die über die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgehen. Ein Nutzen dieser Leistungen wird von den Anbietern einfach behauptet. So heißt es beispielsweise auf der Homepage einer Frauenarztpraxis: „Spätestens ab dem 50. Lebensjahr ist der zusätzliche vaginale Ultraschall sinnvoll, um bösartige Neubildungen (Gebährmutterhöhle, Eierstöcke) rechtzeitig zu erkennen bzw. auszuschließen.“ Beruhten solche Äußerungen bislang auf dem „Prinzip Hoffnung“ – schließlich hätten Studien in der Zukunft auch positive Ergebnisse bringen können –, ist es damit jetzt vorbei: Die PLCO-Studie hat dem Screening der Eierstöcke ein Begräbins erster Klasse bereitet. Anders als beim PSA-Test, dem die PLCO-Studie eine mögliche Mortalitätsreduktion bei einer längeren Nachbeobachtungszeit nicht absprechen wollte, lässt das Ergebnis zum Screening auf Eierstockkrebs keinen Interpretationsspielraum mehr zu: Nach vier beziehungsweise sechs Jahren Screenen mit dem Tumormarker CA-125 und transvaginalen Ultraschall waren nach 13 Jahren Follow up in der Screeninggruppe 118 Frauen an Eierstockkrebs gestorben, in der Kontrollgruppe 100. Die Autoren stellen unmissverständlich fest: „We conclude that the screening intervention, as implemented in this trial, was not effective in reducing mortality caused by ovarian cancer.“ Dem stehen jedoch Belege für deutliche Schäden gegenüber – durch zusätzliche Untersuchungen, Entfernungen von Eierstöcken, Diagnosen und Therapien in der Gruppe der gescreenten Frauen. Fazit: Kein Nutzen, viel Schaden. Was bedeutet das für die Zukunft? Meines Erachtens genügt es nicht mehr, beide Früherkennungstest nicht zu empfehlen, es muss vielmehr von ihnen abgeraten werden. Noch heißt es beispielsweise in der S2k-Leitlinie „Diagnostik und Therapie maligner Ovarialtumoren“ von 2007: „Ein generelles Screening kann für das Ovarialkarzinom im Augenblick nicht empfohlen werden. Die derzeit vorliegenden Daten können nicht belegen, dass die routinemäßig durchgeführte Vaginalsonographie und die regelmäßige Bestimmung des Tumormarkers CA 125 die Früherkennung des Ovarialkarzinoms ermöglichen.“ Diese Formulierung, die etwa auch die Krebsgesellschaft NRW für ihr Patienten-Portal übernommen hat, war bislang zutreffend, jetzt ist sie es nicht mehr: Denn während die Daten bislang NICHT BELEGEN konnten, dass die Untersuchungen eine Früherkennung ERMÖGLICHEN, können die PLCO-Daten jetzt BELEGEN, dass die Untersuchungen eine Früherkennung NICHT ERMÖGLICHEN. Noch vordringlicher sollten Informationen, die Frauen ein Screenen empfehlen, an die neuen Erkenntnisse der PLCO-Sudie angepasst werden. So schreibt die Deutsche Krebsgesellschaft auf ihrer Homepage: „Da das Risiko einer Erkrankung aber mit den Lebensjahren steigt, sollten Frauen in fortgeschrittenem Alter von sich aus jedes Jahr eine Untersuchung der Eierstöcke vornehmen lassen.“ Ich bin gespannt, wie lange es dauern wird, bis die Ergebnisse der PLCO-Studie zu allen Ebenen – von der Leitlinie über fachliche Sekundärquellen bis hin zu den Praxis-Informationen – durchsickern werden. Was die IGeL-Praxis angeht, wird der Impact die PLCO-Daten ein guter Gradmesser dafür sein, wie es um das Kräfteverhältnis zwischen wissenschaftlicher und wirtschaftlicher Evidenz im deutschen Gesundheitswesen steht. Sehr optimistisch bin ich allerdings nicht, dass jetzt ein Ruck durch die Gynäkologen-Gemeinde gehen wird: Zum einen zeigt die zurückhaltende Formulierung in der bereits seit vier Jahren gültigen Leitlinie bis heute weder bei IGeL-willigen niedergelassenen Frauenärzten noch bei Fachorganisationen wie der Krebsgesellschaft Wirkung (dabei zitiert die Krebsgesellschaft die Leitlinie sogar explizit). Zum anderen werden auch andere Früherkennungsmaßnahmen propagiert, die wissenschaftlich längst nicht mehr haltbar sind, wie beispielsweise das Abtasten der weiblichen Brust und der jährliche statt dreijährliche Pap-Abstrich. Herzliche Grüße Christian Weymayr PS: Ich möchte Sie bei der Gelegenheit auf den „Medien-Doktor“ aufmerksam machen. Der Medien-Doktor ist ein Projekt, in dem Medizinjournalisten die Beiträge von Kollegen nach festgelegten Kriterien bewerten. So soll das Bewusstsein für guten Medizinjournalismus gestärkt und langfristig dessen Qualität verbessert werden. Unter den bewerteten Artikeln ist auch ein Beitrag aus der FAZ über die PLCO-Studie. Mein Anteil am Medien-Doktor besteht in einer Pilotstudie mit Studierenden der FH-Gelsenkirchen sowie in der Tätigkeit als Gutachter. Quellen: PLCO-Studie: Saundra S. Buys et al: Effect of Screening on Ovarian Cancer Mortality, The Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Randomized Controlled Trial, JAMA. 2011;305(22):2295-2303 http: //jama.ama-assn.org/content/305/22/2295.full.pdf WidO-Umfrage: Klaus Zok: Private Zusatzleistungen in der Arztpraxis, Ergebnisse einer Repräsentativ-Umfrage; WIdO-monitor 2010; 7(2):1–8 http: //www.wido.de/fileadmin/wido/downloads/pdf_wido_monitor/wido_mon_ausg2-2010_1210.pdf Frauenarzt-Homepage: http: //www.frauenarzt-heidelberg-gynaekologe.de/selbstzahlerleistungen.html S2k-Leitlinie: Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, AWMF-Leitlinien-Register Nr. 032/035 Entwicklungsstufe: 2k: Diagnostik und Therapie maligner Ovarialtumoren; AWMF 05/2007 http: //www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-035.pdf Krebsgesellschaft NRW: http: //www.krebs-check-nrw.de/b_frueherkennung/b_gyn_tumore Deutsche Krebsgesellschaft: http: //www.krebsgesellschaft.de/pat_ka_eierstockkrebs_frueherkennung,107741.html Medien-Doktor: http: //www.medien-doktor.de/2011/06/„schiffbruch-fuer-die-krebsmedizin“/